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Datos básicos del incidente

Fecha del incidente*: Hora del incidente*: Tipo de incidente*: Empresa*: Ruta afectada*: Número provisional del vehículo*: Placa del vehículo*: Número de orden*: Dirección incidente*:

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Datos de quién reporta

Nombre Completo*: Cédula de quien reporta*: Correo electrónico*:

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Datos del conductor

Nombre Completo*: Cédula del conductor*:

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Lugar e información de los hechos

Sentido desde*: Sentido hasta*: Número de lesionados valorados*: Número de lesionados NO valorados*: Número de lesionados trasladados*: Número de victimas fatales*: Gravedad de los afectados*: Conciliación*: Valor de la conciliación*: Conciliación a favor de*: Adjunto: